耳科学发展日新月异,新技术发明层出不穷,在这样一个“知识爆炸”的年代,如何做到既坚守原则、又与时俱进?这是每一个耳科医师面临的抉择。由于耳部解剖结构精细、功能重要,临床耳外科医师的培训一直存在着难度大、进度慢、周期长等问题。传统的“手把手带徒弟”的教学方法不但存在着伦理学障碍,而且具有风险大、欠规范等缺点,越来越难以适应现代耳科学的需要。目前欧美国家最常见的培训模式是完成住院医师系统训练后进入专科训练:1.完善耳科相关理论知识;2.模拟手术强化颞骨解剖;3.观摩手术验证理论知识;4.实施手术积累临床经验。在进行真正手术之前,需要系统、全面、精确、反复的培训,在确保合格的情况下才允许上台手术。因为一旦实施手术,万一出现不良结果将是无法挽救、不可逆转的!由此可见,培养一名“理论上合格”的耳外科医师是多么的困难、多么的重要!但只有这样才可能最大限度地降低医疗实践活动中发生失误的几率,最大可能地保护患者的生命安全。随着科学技术的进步、设备仪器的更新,尤其是知识结构的改变,耳外科培训方式、内容都在发生着变化。但万变不离其宗,颞骨解剖培训永远是耳外科医师成长的必由之路。一言以蔽之,无论何时何地,颞骨解剖学的重要性对耳外科医师来讲怎么强调都不为过!虽然每一位医学生在大学阶段学习局部解剖学时对颞骨解剖都稍有涉猎,但授课时间短、专业内容少、学习深度浅,可谓非常简单、一带而过。全面、系统的颞骨解剖学习只有在耳科医师培训时才真正开始【1-4】,这也是为什么每一部耳科学专著都把颞骨解剖放在首当其冲位置的原因。谈及耳科手术的历史可谓源远流长,但真正意义的现代耳科学发祥于上世纪中叶。50年代手术显微镜的发明为耳科学的发展带来了一场革命,60年代美国William House利用耳科显微镜、耳科专用电钻等新式工具开展了一系列耳科手术,奠定了现代耳科学的基石。我国开展耳科手术的历史也可以追溯到上世纪中叶,但受当时经济水平的制约,主要是利用头灯、锤子、凿子实施耳科手术,照明差、风险大、病灶难以清除彻底。直到90年代我国大多数医院才告别“凿子时代”,耳科显微镜、耳科专用电钻渐成主流。工具的更新必然带来观念的改变,颞骨解剖培训的内容也随之发生变化。比如,“凿子时代”特别强调外耳道后上棘、乳突筛区等标志的重要性,这是进入乳突腔的门户;但在“电钻时代”,这些标志就变得不是至关重要了。如何追踪国际前沿、顺应潮流发展、更新知识观念是耳外科医师培训永恒的话题。微创与巨创:只要实施手术,必然涉及创伤。手术的目的当然是清除病变、修复功能,但手术行为本身也会给患者带来一定的创伤。目前在医学界非常流行微创概念,但如何认识“微创”,尚存在不少争议。有人简单的将“微创”理解为“小切口”,顾名思义似乎顺理成章,患者也非常容易理解。殊不知,小切口有可能达到微创的目的,但也可能是“巨创”:如果一味追求切口小,导致深部重要结构暴露不充分,误伤重要神经血管等,可能造成严重后果。因此,微创的真正含义是指最大限度地保护神经、血管等机体深部重要结构,将其受损的可能性降至最低【5】。为此,可能需要改变一些传统的观念,有时宁可采用“舍近求远”等方法,绕过重要结构、尽量减少暴露。至于切口的大小并非关键所在,当然,涉及到面部美容问题另当别论。距离与空间:以往进行颞骨解剖教学时常常需要记忆大量的数据:各个结构长短、大小、相距多远等。但在临床实践中发现,可能存在较多问题:首先,数据太多,不易记牢,即使短期强行记忆,可能很快又会遗忘;其次,这些数据都是平均值,但每个患者都可能存在个体差异,如果在临床手术时机械的照搬这些数据,可能误伤重要结构;再者,实施手术时不可能每一步都精确测量,大致目测而已,统计的数据再精确又有何意义?简而言之,死记硬背大量数据是一件费力不讨好的事情。但是,颞骨解剖结构非常复杂、毗邻很近,要求术者操作必须非常准确,可谓差之毫厘、谬之千里。如何解决这个矛盾呢?欧美同行是通过“空间换距离”来达到目的的。除了一些最基本、最重要的数据需要记忆之外,主要通过一系列的相关解剖标志指引术者前行:首先是浅层标志,其次是中层标志,最后是深层标志。定位一层标志后,以此为基点寻找下一层标志,直到解决所有问题。由于每一层次都有若干标志,一般不会因为病变将所有标志全部破坏,总能找到某些定位标志。这样就避免了盲目推进、误伤重要结构。手动与电动:如前所述,现代耳科手术离不开显微镜【6】。随着经济水平的提高,手动(机械)显微镜越来越少,电动(电磁)显微镜越来越多。是不是显微镜越高级越好?其实也不尽然。其一,术者的经验远比显微镜的档次重要,一些欧美著名学者目前仍在使用手动显微镜,照样可以完美实施高难度的颞骨外科手术;其次,电动显微镜对术者要求较高,必须事先学会规范操作,否则粗暴推拉、极易损坏、无法手术;而手动显微镜只要调节合适,同样可以非常灵活方便,而且还坚固耐用。笔者认为,显微镜再高级也仅仅是一件工具,最重要的是使用工具的人。术者必须在手术前学会正确操作各种类型的显微镜,才可能将各种显微镜的优势充分发挥出来,以便顺利完成手术。长与短:耳科手术就像雕刻一件艺术品,电钻就是术者手中的刻刀。电钻钻头分为切割钻和金刚钻两大类,每一类又分为不同直径【6】。准确地选择合适的钻头其重要性自不待言,否则可能事倍功半。但有一个环节常被忽视:钻头长短。鉴于颞骨解剖结构深在,一些术者为了避免手柄遮挡视线,喜欢使用长钻头,其实,危险就潜伏于此。钻头伸出越长,越容易摆动、不易掌控,误伤相邻结构。正确的方法是将钻头安装至底,伸出部分越短越好。当然,如果因手柄太粗遮挡视线,应该更换细长手柄,而不是调长钻头。多与少:由于颞骨空间狭小、结构精细,完成手术离不开精细的显微器械。这也是困扰很多耳科医师的问题:到底应该配置多少器械为宜?我国毕竟属于发展中国家,不可能达到欧美国家的条件,无法象国外同行那样为完成一台耳科手术,使用器械上百,更不可能大量使用一次性器械【6,7】。但这并不意味着国内同行就只能依靠“一根棍棒打天下”,使用一、两件器械凑合着完成手术,此举必然影响手术操作以及术后效果。这就需要认真分析哪些耳科器械是必不可少的?必须配备基本够用的器械才可能比较完美地实施手术。根据笔者的经验,大约十件左右的显微器械就可以帮助术者顺利完成中耳手术。早与晚:众所周知,对疾病的诊治强调“早诊断、早治疗”,但是否对所有的耳科疾病都采用这一原则呢?实践经验告诉我们未必如此,有时过于积极干预反而事与愿违,正所谓“欲速则不达”。对于恶性肿瘤,当然是越早越好,因为早期与晚期病变治疗结果差异悬殊。但是对于面神经鞘瘤等良性肿瘤,就不主张过早手术,只要肿瘤未引起严重颅内外并发症,就可以随访观察,直到症状严重时再手术切除不迟。目前一种新的观念逐渐被同行接受:密切随访观察就是一种治疗方式!除了肿瘤,对待炎症的处理也可遵循“因病而异”的原则。一旦发现颞骨胆脂瘤,必须尽早手术,以免造成严重破坏。但是对于一个处于静止期的慢性中耳炎,早作手术还是晚作手术就需要从长计议:只要不反复感染、听力无变化,密切观察也不失为一种可选方案。总之,一定要具体情况具体分析,避免一刀切。前与后:耳科手术到底是采用耳前切口好还是耳后切口好?这是一个容易引起争议的话题。追根溯源,这里面有一个发展、变迁的过程。早期的耳科学家如美国Shambaugh等发明了耳道口切口,并流行一时,但这种手术入路对处理乳突、尤其是颅底病变多有不便。后来,美国William House、瑞士Ugo Fisch等大力推行耳后切口,并提出了乳突轮廓化等概念,渐成主流。笔者认为,单纯争论某一术式孰优孰劣意义不大,关键是明确各自的适应证。牵涉到需要处理乳突病变(包括更大范围的病变)时,耳后切口具有视野开阔、暴露充分、照明良好等巨大优势。当然,如果实施耳硬化症手术、鼓膜修补手术等,耳前切口足以胜任,且具有创面小、时间短等优点,何乐而不为呢?大与小:首先是钻头的大小。一般认为大钻头磨除骨质速度快,小钻头磨除骨质更安全。前者无疑是有道理的,后者就值得商榷了。如果对颞骨解剖不太熟悉,过分强调越小越安全,不但影响手术速度,而且可能带来更大的危险。比如轮廓化颅底、乙状窦等结构时,小钻头可能更容易“一针见血”,造成严重并发症。笔者认为,在操作空间许可的前提下,尽可能使用大钻头可能更安全。其次,术腔大小也是一个容易引起争议的问题。凭直觉和以往的经验,一般都认为术腔越小越好,具有减少创伤范围、缩短手术时间等优点。其实并非如此,显而易见的未必一定正确。以乳突根治术为例:目前强调乳突轮廓化,形成外大里小的碟形术腔,这样才能充分暴露、良好照明,有利于清除深部病变、保护重要结构【4】。磨除乳突骨皮质等浅层结构并未加重损伤,牺牲这些次要结构是必要的、有价值的。相反,如果投鼠忌器,采用直上直下深井术腔、甚至口小里大葫芦术腔等处理方法,则可能导致病变清除不彻底、误伤深部重要结构等恶果。点与面:如前所述,颞骨是一个立体结构,各个重要结构位于不同的点、线、面上。在“凿子时代”强调以点带面:先从筛区入路进入乳突腔,再以此为基点向周围扩展,直至暴露重要结构、清除周围病变。目前“电钻时代”与此相反,特别强调“平面”概念,主张层层推进、避免单点突破。术者可以利用电钻按每个平面逐层向纵深前进,确保显露各个平面的标志,再按图索骥、暴露重点结构。远与近:对面神经、硬脑膜、乙状窦等重要结构是采取“敬而远之”还是“零距离接触”?这又是一个容易引起争议的话题。以往为了避免损伤这些重要结构,多采用躲避的态度,以不暴露这些结构为佳。其实,躲未必佳。王正敏院士提倡耳科医师与面神经“交朋友”,不要谈“虎”色变【2】。正如“进攻是最好的防守”一样,优先把这些重要结构暴露出来是避免损伤的最佳方式。当然,如果有人面对这些重要结构还是如临大敌,那么先把“敌人”暴露出来也不失为良策,毕竟,隐藏的敌人更加危险。快与慢:首先是电钻的速度。众所周知,电钻的转速越慢越安全、越快越省时。但凡事讲究“度”:转速太慢,安全则安全矣,但费时费力;转速过快,则不宜掌控,增加风险。笔者认为,除非特殊情况,4万/分的转速可以胜任磨除颞骨的要求。其次是钻头的类型。毫无疑问,切割钻头速度快,金刚钻头更安全。如何平衡速度与安全、选择合适的钻头类型就与术者的经验密切相关。原则上在磨除乳突骨皮质等非重要结构时可以使用切割钻头以节约时间,磨除面神经、乙状窦、颅底骨质时应选择金刚钻头以保证安全。再者谈谈手术速度。一般认为,手术时间越短越好,速度越快代表着水平越高。其实,应该辩证地看待这个问题。如果在保证手术质量的前提下,当然快比慢好。但是,如果一味求快、为快而快,则可能影响质量。毕竟,治疗效果是第一位的,速度并不能说明任何问题。设想一下,患者从就诊到住院、从手术到康复,需要花费相当长的一段时间,其中,手术是其中最重要的一步。术者不能盲目追求手术速度、“节约”这段最值得精雕细刻的时间,以免影响手术效果。目前认为,应该考虑精简手术程序、规范手术操作、处理一步到位、避免重复操作等,通过这种方式科学地缩短手术时间。最后,谈谈耳外科医师的境界。国学大师王国维认为古今之成大事业、大学问者,必经过三种境界。第一境界:昨夜西风凋碧树,独上高楼,望尽天涯路;第二境界:衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴;第三境界:众里寻她千百度,回头蓦见,那人正在灯火阑珊处。手术操作与艺术创造有异曲同工之妙,瑞士Fisch教授把耳外科医师的进阶也分成了三个层次:第一层次—中耳医师:可以完成鼓室、乳突区域病变清除、听力重建,比如乳突根治术、鼓室成形术等;第二层次—颞骨医师:可以处理颞骨内的各种疾病,比如岩骨次全切除术【7】等;第三层次—颅底医师:可以立足颞骨,处理颞骨周围涉及颅底的疾病,比如听神经瘤切除术【7】、颈静脉球瘤切除术【7】等。尽管Fisch的“三个层次”与王国维的“三种境界”的含义可能并不尽相同,但Fisch指明的晋阶之路对耳外科医师来说可能不无裨益。一旦达到更高一级的境界,回头再看,以往困扰自己的难题可能顷刻之间烟消云散。唯有如此,才可能在实施耳科手术时驾轻就熟、从容应对。可以说,颅底外科是现代耳科的难点,也可能是将来的重点,甚至可能是亮点。耳外科是颅底外科重要的组成部分,耳外科医师的加盟将大大推动颅底外科的发展。立足颞骨、进军颅底应该是耳外科医师义不容辞的责任。综上所述,本文讨论了颞骨解剖训练、临床耳科手术等观念的变化。随着科技水平的提高、手术工具的改进,必须不断引进一些现代的理念来更新传统的知识结构。唯有如此,才可能迅速地、大量地培养出更多优秀的耳外科人才来满足广大患者的需要。参考文献:1.李大庆译. Ballenger耳鼻咽喉头颈外科学. 北京:人民卫生出版社,2012年4月第1版,157-191,126-1392.王正敏.耳显微外科学. 上海:上海科技教育出版社,2004年12月第1版,65-72,44-53,104-116,257-2903. A. Julianna Gulya, Lloyd B. Minor, Dennis S. Poe. GLASSCOCK-SHAMBAUGH SURGERY OF THE EAR (Sixth Edition). People’s Medical Publishing House-USA, 2010, 255-280, 189-222, 29-484. Ugo Fisch, Thomas Linder. TEMPORAL BONE DISSECTION: The ZURICH Guidelines. Verlag Endo Press, Tuttlingen,Germany. 2012,6-455.夏寅,韩德民. 微创外科技术在侧颅底手术中的应用. 国外医学耳鼻咽喉科学分册,2002,26(1):11-146. Derald E. Brackmann, Clough Shelton, Moises A. Arriaga. OTOLOGIC SURGERY (Third Edition). SAUNDERS ELSEVIER Inc. 2010, 1-207. 王正敏译. 颅底显微外科学. 上海科学技术出版社,2012年1月第一版,3-285
一中华人民共和国六十二年九月十六日,就是首都医科大学附属北京同仁医院为十五日在诊室前遇刺的徐文君开紧急会的那一天,我独在会场外徘徊,遇见赵君,前来问我道,“你可曾为徐文写了一点什么没有?”我说“没有”。她就正告我,“你还是写一点罢。”我也觉得有写一点东西的必要了,这虽然于重伤者毫不相干,但在幸存者,却大抵只能如此而已。倘使我能够相信真有所谓“上天有眼”,那自然可以得到更大的安慰,——但是,现在,却只能如此而已。可是我实在无话可说。我只觉得行医者已无安全的空间。医学精英的血,洋溢在我的周围,使我艰于呼吸视听,那里还能有什么言语?长歌当哭,是必须在痛定之后的。而此后几个所谓学者文人的阴险的论调,尤使我觉得悲哀。我已经出离愤怒了。我将深味这浓黑的悲凉;以我的最大哀痛显示于人间,使它们快意于我的苦痛,就将这作为幸存者的菲薄的祭品,奉献于重伤者的床前。二真的猛士,敢于直面惨淡的人生,敢于正视淋漓的鲜血。这是怎样的哀痛者和幸福者?然而造化又常常为庸人设计,以时间的流驶,来洗涤旧迹,仅使留下淡红的血色和微漠的悲哀。在这淡红的血色和微漠的悲哀中,又给人暂得偷生,维持着这世界。我不知道这样的世界何时是一个尽头!我们还在这样的世上活着;我也早觉得有写一点东西的必要了。离九月十五日也已有三天,忘却的救主快要降临了罢,我正有写一点东西的必要了。三被刺的徐文君是我的同事。同事云者,我向来这样想,这样说,现在却觉得有些踌躇了,我应该对她奉献我的悲哀与尊敬。她不是“苟活到现在的我”的同事,是为了中国医学事业献身的中国的青年。她的姓名第一次为我所见,是在2000年秋一次学术会议上。其中的一个就是她;但是我不认识。直到后来,也许已经是岁末集会上,才有人指着一个女士告诉我,说:这就是徐文。其时我才能将姓名和实体联合起来,心中却暗自诧异。我平素想,能够另辟蹊径、开创嗓音医学一片天地的有志青年,无论如何,总该是有些桀骜锋利的,但她却常常微笑着,态度很温和。待到我进入科室承担临床工作,于是见面的回数就较多了,也还是始终微笑着,态度很温和。四我在十五日下午,才知道有大夫出诊遇刺的事;晚上便得到消息,说暴徒居然行凶,而徐文君即在遇刺者之列。但我对于这些传说,竟至于颇为怀疑。我向来是不惮以最坏的恶意,来推测中国人的,然而我还不料,也不信竟会下劣凶残到这地步。况且始终微笑着的和蔼的徐文君,更何至于无端在门诊喋血呢?然而当晚证明是事实了,作证的便是她自己的遍体鳞伤。而且又监控录像证明着这不但是杀害,简直是虐杀。但网上就有跟帖,说她是“庸医”!但接着就有流言,说她是咎由自取的。惨象,已使我目不忍视了;流言,尤使我耳不忍闻。我还有什么话可说呢?我懂得衰亡民族之所以默无声息的缘由了。沉默呵,沉默呵!不在沉默中爆发,就在沉默中灭亡。五但是,我还有要说的话。我没有亲见;听说,她,徐文君,那时是欣然前往门诊的。自然,出诊而已,稍有人心者,谁也不会料到有这样的陷阱。但竟在门诊前被砍了,从头部,到颈部,双臂皮开肉绽,血流如注,只是没有便死。始终微笑的和蔼的徐文君确是倒下了,这是真的,有她自己的遍体鳞伤为证;当一个女子从容地转辗于原始人所发明的砍刀的挥舞中的时候,这是怎样的一个惊心动魄的伟大呵!。但是杀人者却居然昂起头来,不知道脸上有着血污……。六时间永是流驶,街市依旧太平,有限的几个生命,在中国是不算什么的,至多,不过供无恶意的闲人以饭后的谈资,或者给有恶意的闲人作“流言”的种子。至于此外的深的意义,我总觉得很寥寥,因为这实在不过是医生的出诊。人类的血战前行的历史,正如煤的形成,当时用大量的木材,结果却只是一小块,但救死扶伤是不在其中的,更何况是医生。然而既然有了血痕了,当然不觉要扩大。至少,也当浸渍了亲族;师友,家人的心,纵使时光流驶,洗成绯红,也会在微漠的悲哀中永存微笑的和蔼的旧影。七我已经说过:我向来是不惮以最坏的恶意来推测中国人的。但这回却很有几点出于我的意外。一是行凶者竟会这样地凶残,一是流言家竟至如此之下劣,一是中国的女性大难之前竟能如是之从容。我目睹中国女子的办事,是始于若干年前的,虽然是少数,但看那干练坚决,百折不回的气概,曾经屡次为之感叹。至于这一回在刀光剑影中互相救助的事实,则更足为中国女子的勇毅,虽遭阴谋秘计,压抑至数千年,而终于没有消亡的明证了。倘要寻求这一次伤者对于将来的意义,意义就在此罢。苟活者在淡红的血色中,会依稀看见微茫的希望;真的猛士,将更奋然而前行。呜呼,我说不出话,但以此向徐文君致敬!九月十八日。
骨锚式助听器(Bone - anchored Hearing Aid,BAHA)是一种以颅骨传声作用为原理的植入式助听装置,是一项去年才引进我国的新助听技术。1977年瑞典哥德堡的Tjellstrm、
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 夏主任您好!我是南区6楼36床牛春姣的女儿。我妈是21号您跟房主任一起做的手术,现在手术已经很乐观,就是后期要配合一些放疗。不知道放疗的话我们选择哪里的医院比较好,还需不需要重新挂号。像我妈妈这样的病情需要放疗几个周期才可以完成。北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:具体放疗情况请咨询房主任!夏寅患者:谢谢 夏主任,日后的复查是找您还是找房主任呢?北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:均可。患者:夏主任您好!我妈妈7号办理的出院手续,但是现在右耳朵里面总是湿湿有黄色的东西漾出。我们现在需要采取什么样的措施比较好!北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:可使用氧氟沙星滴耳液.夏寅北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:下周一东区二楼门诊复查夏寅患者:夏主任您好!又有问题要咨询您了。我妈妈现在右耳朵里面总是痒痒的。当时做的手术是右外耳道封死了。现在就是里面痒,我妈总是按一耳门补得那块肉,我觉得这也不是办法,所以寻求夏主任帮助,我应该怎么办呢!北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:牛女士:建议复查内耳MRI,排除复发。夏寅患者:谢谢夏主任。我近期就在老家濮阳做。北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:做完再联系。夏寅患者:夏主任您好,感谢您在百忙之中抽出时间来看我的留言我们准备12月7日从老家去北京复查,不知道您12月7日是否出诊!北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:西区四楼门诊患者:谢谢夏主任。北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:别客气!夏寅患者:夏主任您好!我是星期三复查的患者,今天磁共振片子出来了,明天周五结果就能出来,我能不能明天上午去西区病房三楼找您,让您看看片子得结果。 谢谢主任北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:来吧!患者:夏主任您好!怀着无比感激的心情感谢这次复查给予的各种帮助。北京天气虽然很冷,但是看到您的热情和和蔼和亲的表情我们心里还是暖暖的。非常感谢您夏主任。 夏主任我另外有个难言之隐也在这里问一下您,手术后妈妈一直跟我和老公一起住。我们都是一个锅吃饭,从来没有在饮食上跟我妈妈做过分离。就是想问一下针对我妈妈这个病跟我们平时吃饭有没有问题。或者我跟我老公需不需要注射什么疫苗!妈妈做了胃镜结果说是没有什么事情!但是我心里还是想问问您。我自己和老公需不需要做哪些准备。谢谢您主任北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:小牛:令堂所患疾病与饮食无关,不具备传染性。夏寅患者:谢谢您夏主任,以后我和老公也好放心。万分感谢北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:别客气!夏寅患者:夏主任您好!我妈妈现在发现一个这样的情况过了年后,手术的那个耳朵里面发热,每次发热大概2-3分钟时间,热起来跟火炉一样,发热后就会凉下来。基本上年后每周这个耳朵都会发热一次。另外还有一个情况现在我妈妈做手术那一面脸还过敏了起红疹不知道这种是不是耳朵里面或者是放疗的造成的呢。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 男,25岁。右侧耳鸣1年多,双耳听力下降有3年。8月去同仁医院做核磁,右侧桥小脑角区可见迂曲小血管影,部分伸入右侧内耳道,与临近神经关系密切。现在2000-4000基本正常,高频和低频在50分贝左右, 今年8月去同仁医院,郑雅丽大夫说是神经性耳聋。用药鼠神经,蚓激酶,定眩片,10天无明显。9月去当地医院住院治疗,判断我神经性耳聋,用鼠神经,VC,和溶栓药物12天,无明显效果。 我究竟得的是不是神经性耳聋,能判断是听神经瘤吗。我该怎么治疗,谢谢北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:李先生:根据你的描述,考虑为内听动脉压迫耳蜗神经导致耳鸣、耳聋,不考虑听神经瘤。如果症状严重,可作开颅手术:显微血管神经减压术。夏寅患者:夏大夫您好:感谢您在百忙之中为我答疑解惑,从去年11月开始耳鸣,之后我的听力下降的很快。以前和别人交流基本没问题,就是远点距离就听不清楚了,现在面对面稍微有点杂音我就听不清楚别人说什么。很难过,我还年轻,我还想恢复正常生活。有医生建议我佩戴助听器,可如果听力持续下降助听器又能怎样呢。 不知道有没有好点的办法,先帮我控制住听力下降,最好解决耳鸣。不到万不得已我不想开颅,不知有没有其他有效办法。要是实在要开颅我也想试试。我知道耳病不好治疗。可是我们这里离北京很远,我资金也有限,所以我对看病很慎重,也希望有一种好点的办法,还希望医生能理解。谢谢北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 夏寅:李先生:可以考虑使用扩张血管、营养神经药物以延缓病情发展。交流困难可考虑佩戴助听器。夏寅患者:谢谢夏大夫
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 四岁女孩,双侧小耳畸形,左耳气导75db,右耳90db,骨导左右耳均为25db 请问夏大夫,对于这种病情,您认为是做耳道通开好还是植入BAHA好,如
改革开放三十年,最大变化是观念!历史不乏证明,往往是一些观念上的“误区”会不同程度的影响我们的工作和生活。随着国民经济的快速发展、人民生活水平不断提高,人们对自身健康状况的关注与日俱增,这是观念的转变;面对即将来临的“爱耳日”,全社会再次把目光聚焦在2780万听力障碍患者身上,如此重视残疾人群这同样是观念的转变;在这个庞大人群中,需要手术干预者不乏其人,这一点可能还没有引起足够重视,还有待观念的转变;耳科手术可能是全身最复杂、最精细的手术,往往是差之毫厘,谬之千里,随着时代的变迁,“手术匠”这个称谓也在发生着观念的转变! 曾几何时,“手术匠”似乎变成了一个贬义词,几乎是“不求上进”的代名词,事实果然如此吗?其实,在中华民族传统文化中,“匠”本是一个敬称,“能工巧匠”是夸奖、“匠心独具”是赞叹,以此类推,做手术能达到“匠”的境界,不可谓不高矣!诚如吾师韩德民教授所言:医术的最高境界是和艺术相通的,余深表赞同, “手术匠”实乃患者所需、学科所望、医院所倚! 患者需要“手术匠”:人吃五谷杂粮,难免疾病造访,窃以为,患病不可怕,可怕的是未得到正确治疗!所谓“正确”包括及时、准确、保质保量,此时“手术匠”的价值就凸显出来了。面对一个个具体的患者,高深的理论毕竟是远水不解近渴,手到病除才是患者的期盼。吾师王天铎教授曾言:临床是雪中送炭,科研是锦上添花!只有通过一个个“手术匠”妙手回春,才能为患者驱除病魔、使患者重露笑颜。 学科需要“手术匠”:医学是一门实践性极强的科学,只有通过长期艰苦的训练,才可能培养出真正的“手术匠”,“手术匠”是学科发展最重要的财富!只有通过“手术匠”夜以继日解决面临的疑难杂症,才可能在治愈患者的同时积累宝贵的临床资料,在此基础上总结经验、形成理论,再反过来指导临床实践。唯有如此,学科才可以健康、迅速地发展,否则,皮之不存,毛将焉附? 医院需要“手术匠”:当今中国,医院不是一个简单的医疗机构,她承担着巨大的社会责任,人民的健康、社会的安定,可谓重如泰山!如何利用社会主义初级阶段的有限条件,尽可能提供高质量的医疗服务,最大限度的满足广大人民群众不断增长的健康需求,这是一项艰巨的历史使命。医院所依赖者唯有培养一批又一批的“手术匠”,才能保障广大患者及早康复,重返工作岗位,共同构建“和谐社会”。 “看病贵、看病难”是困扰当今社会的一道难题,安得“手术匠”千千万,大庇天下患者俱欢颜,康复快且少花钱,风雨不动安如山!这是一个理想,是我们白衣战士肩负的重担,新时代呼唤“手术匠”,让“手术匠”成长的更猛烈些吧!
患者:我流浓有8个月的,时间越长是不是就越严重,还是短时间内没事?我现在左耳听力不如右耳,术后会不会好点呢?现在偶尔耳朵会有滴....叫一会,这是不是耳鸣?我现在情况严重吗?手术最大风险是什么?北京同仁医院耳鼻喉科夏寅:胆脂瘤中耳炎是慢性中耳炎中比较严重的情况,必须尽早手术。手术目的有二:清除胆脂瘤病灶是最重要的;在此基础上,可根据您的听骨链情况酌情考虑重建听力。手术的最大风险是发生面瘫,但根据我的经验,可以大大降低这种风险。因此,不必过于担心手术以至于害怕手术,毕竟,这是彻底治愈此病的必由之路!
由于年龄增大及生产性噪声引发的听力损伤已经得到大家的广泛关注,而近来有许多年轻人甚至是许多青少年因耳鸣、听力下降前来医院就诊,国外有研究表明因娱乐性噪声引起的青少年的听力损失呈逐年上升趋势,有研究中心统计每年全世界新增约5百万由噪声导致听力损伤的青少年。 较常见的娱乐性噪声包括音乐播放器(随身听、MP3)、手机、KTV、蹦迪等高音量声音。下面我们逐一介绍它们的听力损伤机理和结果。 NO1:MP3 越来越多的人喜欢随时随地打开MP3播放器,塞上耳机、放大音量,旁若无人的听着喜欢的音乐。行走在大街上可以看到不少人乘车、走路、候车都塞着耳机听M P3,用以打发时间。而它给大家带来娱乐的同时正悄悄损害着人们的听力。在国外,全球著名的音乐播放器制造商 ipod(苹果)公司曾遭到消费者的起诉,理由是使用ipod损伤了消费者的听力。 首先让我们来看一下戴耳机听MP3容易导致听力损伤的机理: MP3配置的耳塞式耳机与外耳道贴得很紧, 声音进入耳道后没有缓冲和回放的余地,声音信号较前提高9分贝。很强的声压集中地传递到薄薄的鼓膜上, 引起听觉器官异常兴奋; 但感受声音传导的听毛细胞长期在80~90分贝的刺激下, 会发生萎缩或减少, 使听力减退。我们都有这样的体会,最初进入噪声环境中时,听力会出现轻度下降,一旦返回安静环境后就能迅速完全恢复,因为短时、低强度的噪音将导致暂时性的听觉丧失, 并伴有暂时性阈移(temporary threshold shift , TTS),这种损伤在一定时间后可以恢复。但是长期处于噪声环境中,导致听毛细胞发生损害及退行性变,内耳供血减少,发生不可逆的听力下降,即永久性阈移((permanent threshold shift , PTS)。MP3音量越大,所听时间越长受损的听毛细胞就越多。 有报道指出高于90分贝的任何声音如果接触时间过长的话,可引起某种程度的听力丧失。但MP3放出的声音大多超过100分贝,甚至可以高达120分贝。这个声音几乎等同于喷气式飞机起飞时的音量。 听力下降对青少年最大的伤害是影响语言发育,其次是造成智力发育迟缓,使他们难以融入快速发展的现代社会。除了导致听觉系统损伤外,过高的立体声响会和噪音一样引起心血管、神经、消化和内分泌系统的功能紊乱,如:血压升高、心率加快、胃液分泌减少、头晕、头痛、记忆力减退等。 NO2:手机 另外随着世界范围内手机的普遍应用,手机也逐渐成为一种重要的“人类健康杀手”。 不同于普通的电离辐射,由手机发射的波长900 MHz ~1,800 MHz电磁波虽然尚没有达到损伤DNA的程度,但此种微波可以辐射深度达颅内4~6cm,刺激水分子和细胞发生运动,导致相应组织温度上升0. 1°C,引发如头痛、脑血供障碍、面部皮肤烧灼感以及耳部及耳周皮肤烧灼感等热反应。而且可以发生诸如睡眠方式的改变、血压升高、认知功能障碍等非热反应。另外,尽管并非所有专家认同长期长时间的使用手机导致脑瘤和听神经瘤等发生率升高,但由手机发射的电磁波引发的潜在致癌作用已经引发了众多专家的关注。而且,长时间使用手机类似于过度噪声刺激对听力的损伤,导致不可逆的听力下降。 NO3:KTV等 现在很多年轻人沉迷KTV、酒吧、迪厅,整夜暴露于震撼的音响轰鸣之中,迪斯科音乐和摇滚音乐造成的噪声可达100分贝, 甚至120 分贝以上,可以导致人出现耳鸣、耳聋、耳闷等症状, 并出现重听, 临床上叫做“迪斯科重听”, 属于急性音响性外伤范围。 类似于长时间佩戴MP3耳机对听力的损伤,过度的噪声刺激将导致耳蜗外毛细胞和内毛细胞的损伤或丢失, 造成暂时性或永久性的听觉阈值移动。噪声刺激还能使外周听觉神经纤维突触间的联系发生改变, 并引发中枢听觉系统的结构和功能发生改变。主要表现为频率调谐曲线复杂的重构、对声音信号整合能力的下降以及语言辨识能力的降低。除此之外,音量的急剧变化可以导致听觉器官的急性声损伤,出现内耳组织听毛细胞的损伤、盖膜移位等。动物试验已经证明一定强度的冲击波负压确能使中耳和内耳发生机械性创伤,并伴有明显的听功能损害。 应对措施 据WHO公布的《全球失聪和听力损伤的事实档案》表明,至少有1/2的听力损伤是可以预防的。因此,听力保护重在预防,以下几点我们谈谈保护听力的相应措施。 选择环境:尽量在安静环境下听音乐,因为测试显示,在安静环境下大多数耳机的输出音效相差无几,一旦外界环境变得嘈杂,耳机的输出效果会受到不同程度的干扰。另外由于运动时内耳血供不稳定,因此最好不要运动时听MP3或使用手机。 控制音量:听MP3或使用手机时把音量调到40~50分贝,达到清晰的程度即可,不可超过最大音量的60%以上(MP3最大音量为100分贝时)。 控制时间,注意休息:戴任何耳机,即使音量适宜,也不可持续时间过长,更不可戴着耳机睡眠。根据所收听MP3 音乐的类型的不同, 长短也有不同, 过分激烈的音乐, 1小时左右应该休息一下, 听一张CD 的长度应休息15 分钟。轻音乐、人说话声、较慢的流行音乐可以100 分钟左右休息一次。另外,尽量少的短时间使用手机。有专家经过实验发现使用手机10分钟以内,人的听力没有较大改变,因此我们建议每次使用手机时间控制在10分钟之内。 避开噪声,选择耳塞:远离“蹦迪”、装修敲击电钻、强烈摇滚打击音乐、爆竹、锣鼓等噪声环境。选择耳罩或海绵耳塞保护听力。其中耳塞又包括反复使用和丢弃式两种。一个好的听力防护用品, 不论是耳塞还是耳罩都应具备以下一些特点: ①与耳部的密合要好; ②能有效地过滤噪声; ③配戴时感觉舒适;④使用起来简便。在耳塞类听力防护用品中, 目前国际上较流行的是一种具有慢回弹性的泡沫制的耳塞。它具有携带存放方便、降噪效果好的优点, 并且能适合不同人的耳道, 配戴时感觉舒适。耳罩类产品也向多样性发展, 有的可以直接与安全帽配合使用, 有的可防震, 有的可折叠等等。 拉长距离:使用手机时,尽量将手机放在远离耳部的位置,减轻由于电磁波引发的副作用。 更换耳机:使用MP3时避免戴插入式耳机,尽量选择头戴式耳机。即使购买插入式耳机,也应最好购买高质量的产品。 定时检查:包括对随身听质量特别是音质、音量的检查;还包括个人听力的检测。如果出现头晕、耳痛、耳鸣、重听或耳聋,以及出现周身不适、疲倦、心烦抑郁、失眠、消化紊乱等症状时,更要及时看医生,进行耳科检查。 趁早治疗:如有重听、耳聋迹象,要及早治疗。采用低分子右旋糖酐、维生素B1、B12、丹参等药物,可以改善血循环和促进神经营养代谢,必要时亦可用高压氧治疗,或许能收到较好效果。 除了上面谈到的几点保护听力的方法外,有几点也应注意: 不要经常掏耳朵。许多人喜欢用硬物掏耳朵,容易损伤外耳道甚至鼓膜,引发外耳道炎、鼓膜炎。多人供用掏耳工具,还容易造成交叉感染。耳朵的自洁机制可以将耵聍自行排出,即使由于体制原因耵聍排出受阻,也建议患者到医院诊治。 防止药物性耳聋。许多药物可以导致耳聋,比如庆大霉素、链霉素、卡那霉素、阿司匹林、奎宁等。我们应慎用或禁用这些药物,如果必须使用,一定要仔细阅读说明书或遵守医嘱。 经常用手掌或手指按摩耳廓有助于耳部的血液循环,有益于耳朵的健康,但应注意按摩要轻柔,以防发生耳廓假性囊肿。 注意休息,避免过度紧张和劳累,防止情绪波动,调节合理的饮食。 听力保护是一件任重道远的事,希望大家从现在做起,都能爱惜自己的耳朵,聆听最美好的声音。